第十五期首頁

 

本刊特稿

 

惡性心腦型腳氣病的治療:310例臨床分析[i]

 

張育明[ii]

 

審閱者鄒蔭方[iii]、李明俊[iv]、徐鶴皋[v]、楊永牟[vi]

 

編者按:腳氣病系因硫胺極度缺乏所引起的一種營養性疾病(1-16)。本報導稱謂心腦型腳氣病者是指一定特殊群體在極端饑寒和高度體力消耗與精神壓迫環境下所發生的一種暴發型維生素B族耗竭症候群。發病極為兇險,如不極時診斷,加以有力搶救,所有患者可當即暴死。此綜合症之發病者如內燃機之突然熄火一般,可謂無生還之望。筆者在1958年至1962年中國大陸在大躍進和「人相食」的饑荒年代,在河南省挖水庫、修公路、築鐵路、造石料、開礦山等極度體力耗竭的工地上,曾搶救過大批這個類型的患者,在診療過程中走過彎路,所得的教訓是慘痛的!從而在實踐中所獲得之經驗也是寶貴的。現嚴格選擇其中診斷明確、記錄較詳的共310例,分析報導於下,並著重討論其發病機制及療法療效問題,以供大家參考並希批評指正。

 

診斷標準

本組病例的診斷標準為:(一)發病前有強重體力勞動和營養不良史5個月以上;(二)體檢可查到有不同程度的舌炎、口角炎、牙齦炎、糙皮病等多種維生素缺乏的體症,(三)在勞動中暴發性起病,發病後1-3小時內從各工區抬到工地醫院急救者;(四) 臨床表現以深度昏迷和心源性休克為主;(五) 除未被搶救的死亡病例外,對大劑量鹽酸硫胺治療有明顯的療效(死亡的病例中,發病情況相同且查不出引起急性昏迷和周圍迴圈衰竭的任何其他原因)。

資料分析

一、一般資料:

1、性別及年齡:本組病例全系男性強重體力勞動者,年齡在18-30歲者,26例,占8.3%31-40歲者,67例,占21.6%41-50歲者,111例,占36%51-58歲者,106例,占34.1%

2、發病月份:3-5月,190例(61.3%);6-8月,21例,(6.7%);9-11月,18例,(5.8%);12-2月,81例,(26.2%)。分析說明發病以春季最多,冬季次之,這顯然與當時當地春冬兩季缺乏新鮮蔬菜、食物單調(以薯乾面、鹹蘿蔔為主)、氣候寒冷、露天作業、同時伴有體力消耗極大和當時精神處於高度緊張狀態有關。

二、臨床表現:本組病例均系在強重體力勞動過程中急性發病,從症狀暴發到進行急救的時間為1-3小時。本組病例與其他相當數量未統計在本組內之患者不盡相同,概本組患者均經嚴格選擇附合診斷標準且均為非有明顯消瘦者,半數患者僅有輕度兩下肢凹陷性水腫。急救時的臨床表現,除一般維生素缺乏的徵象外,主要為心血管和腦神經系統嚴重的急性機能障礙,以後者為先發症狀。患者均處於深度昏迷、瞳孔擴大、角膜反射消失、心音微弱、血壓下降(收縮壓80毫米汞柱以下)、四肢或/及全身發涼,奄奄一息,生命瀕於極度危險狀態。

1、症狀:據追問259例經搶救而復甦的患者,他們在急性發病前1-4個月就已出現各種不同程度的多種維生素缺乏症狀,如舌痛、口角靡爛,流涎腹脹、四肢麻木、下肢沈重、小腿脹痛、全身發困和容易疲勞。全部病例在急性發病前2-5日內都曾有超重體力勞動及/或神經精神高度創傷病史。均呈現以下明顯的前驅症狀,如抑鬱、煩躁、焦慮、胸前發緊發悶、心前驅隱痛、心跳氣短、視物模糊、弦暈耳鳴、終日昏沈若有所失、如處夢境、精神緊張慌恐。但本組患者原有體質均甚良好,自然條件優秀,身體高大者居多,且從無或很少患病史,故而他們才必須並才有可能繼續堅持操作原有之簡單的強重體力勞動。昏迷前約半小時左右,患者開始感覺精神恍惚,多數自訴「魂不附體,兩腳如踩棉花」,顏面肌肉(特多見於嘴角及外眼角附近)發生陣發性抽搐,嘴唇、口腔、全舌及嗓子發乾發麻,眼前天地呈現一片蘭黑,頭皮發麻,頭沈發脹,耳鳴如氣笛,「腦袋埵n像打雷打閃」,就是在此時,本組全體患者仍在昏沈夢境中堅持操作原來的簡單體力勞動,但旋即有「一股氣從心窩處經胸往上衝」,隨即跌倒不省人事。部份病例分別有:膈逆47例(17.9%),此系惡兆,有此症者予後多屬不良;尿道灼痛149例(56.9%);噁心或/及乾嘔219例(83.2%);小便失禁184例(69.9%);大便失禁24例(9.1%);流涎過多194例(74.7%);尿量顯著減少159例(60.4%);言語不清56例(21.3%);聲嘶44例(16.7%)。經過治療後,除少數症狀如四肢麻木(尤其是手指足趾),聲音嘶啞和頭暈腦脹等消失較慢外(需1-2個月),絕大部分症狀均可於用藥後1-3周獲得好轉。個別例中,有些症狀改善很慢,如有一例聲音嘶啞竟持續達7個月,有14例股外側(坐骨神經分佈區)有如掌大的區域麻木感持續9個月後方始消失。全組恢復患者幾乎無例外地在病癒後均顯示有程度不同的精神改變,大多表現為沈默、寡言笑、對周圍事物缺乏興趣和與世無爭、逆來順受的性格改變。

2、體徵:本組病例於入院時均處於深度昏迷及休克狀態。呼吸增速者206例(65.9%),隨著病情的惡化,可迅速轉化為過緩;緩慢少於16次者74例(23.7%),此系危象,呼吸愈緩慢,其病勢愈兇險,死亡病例中入院時呼吸竟有低至每分鐘8次者。角膜反射均消失,瞳孔散大,失去反應。收縮期血壓均降至80毫米汞柱以下,其中172例(55%)測不出。心率過緩者220例(70.4%);在38-60次之間,平均49次。心率在90次以上者僅有48例,最速者116次,故心率大於90次就被認為是增速,僅占154名。叩診心臟濁音界在本組病例均未發現明顯擴大,限於當時條件未能做X線檢查或心電圖描記、甚屬遺憾!對心臟擴大問題,1976年日本學者有馬氏(8)曾經論及該國近年來發現有迴圈系症狀的腳氣病患者,甚至經X光線檢查也未能找出心臟擴大者之病例,但經硫胺治療後心影更為縮小,故仍然認為心影雖無擴大之心臟原本就有擴大。故此對本組患者叩診心濁音界雖無明顯擴大並不意味著心臟本身原本就無擴大。

根據我們對相當數量各種類型腳氣病患者所進行的臨床觀察和實際體會認為,所謂濕型腳氣病患者多為早中期之比較慢性進行性以下肢水腫為主要表現的全身性浮腫患者,有不少病例出現全身性漿膜腔積液,此類患者多因症狀包括神經系統症狀(有神經系統症狀如手腳麻木感覺等並不就是乾型)出現較早且明顯,這就迫使患者及早地減輕勞動或獲得休息,如此就可使心腦機能得到一定的緩衝和保護(579),從而給心臟以發生代償作用之條件和機會,但終因未獲得膳食改善及/或正確診療,因而就發生心肌肥厚及/或心室擴張,如此就是一般文獻(168-11)所描述的心臟以向右擴大為主,向左擴大次之,向上擴大輕微的所謂「錢袋形」腳氣病性心臟(8)。此類患者的心率多在100次左右,頸靜脈可有不同程度的怒張、肝可腫大、腹水,甚者呈現端坐呼吸,雙肺底部有囉音,舒張壓可低至零,心律不齊者占少數。本型患者如發生包括大量心包積液的全漿膜腔積液時,則病人多平臥,大多精神萎靡、兩眼凝視、表情呆滯。膝腱反射可遲鈍,可消失(乾型者則大多消失)。此類患者最易因急性心機能不全而死亡,但其予後較諸乾型者為佳,如能及時改善膳食並獲正確治療,則濕型患者可望痊愈並可迅速地恢復勞動能力。而以神經肌肉萎縮為主要症候的所謂乾型腳氣病實際上都是本病的晚期患者,在我們觀察的病例中,可謂無例外的均由經過不經徹底或從無正確治療和膳食改善而倖存下來的濕型患者發展而來。我們體會乾型並非一發病就呈現乾型而是本病已發展至晚期的患者。濕型尿頻而尿量少,乾型尿急而尿量多。乾型大多呈全機體性萎縮而以神經肌肉萎縮為主者,只有少數「黃乾瘦」患者可在前脛髁骨部位表現有輕微指壓性水腫,而「黑乾瘦」患者絕無發現有水腫者,晚期之乾型患者大多萎縮成「皮骨人」即成為慢性萎縮型麻痹性腳氣病患者。我們曾觀察到具有WERNICKE氏病的臨床表現者也僅見於乾型患者之中。就在這些「皮骨人」中竟還能有極少數病例拖著下垂的雙手兩足,步履蹣跚地掙扎活動。有一例28歲青年陳某,體重僅遺有34斤!但他仍不時地在室內外行走,生命止息何難?最難地是機體就是處於如此狀態,尚能以喘息存活!這深刻說明大自然在歷史長河中對機體精雕細刻所賦予生命的應激緩衝能力是何其強大!本型患者的心臟濁音界是縮小的(可能其縮小的程度較其他細胞器官為輕)甚至難以叩出。這類重症萎縮型患者的每一個細胞均可發生或稱謂不可逆性的萎縮性變化。他們的心音微弱、只在肺動脈區較為響亮,心率多數緩慢、心律也大多不齊,以過早搏動及二三聯律最多見,脈搏微弱幾不可觸,收縮期血壓多在50毫米汞柱左右,四肢甚至全身發涼,只胸骨左右發溫、聲嘶氣促,上眼瞼下垂及面神經麻痹者有之,痙攣者有之,此類患者多終日捲曲床上,表情痛苦,無聲無息。對這類患者無論怎樣進行診療,有時確實很難使他們扭轉進行性加重萎縮的病程,獲救者只是少數比較早期而比較年輕且經長期(半年以上)精心調治的病例。大多數本型患者最終多死於腸炎、痢疾、肺炎、肺結核、褥瘡等併發症。部分患者可於淩晨(多在晨3時左右)死於低血糖性昏迷。尚有少數病例可因暴食一餐(如肉絲麵條)而死於急性胃擴張。另有少數患者可因一時心情激動或神經精神創傷突然小哼一聲,臉色當即蒼白,口角流涎,眼球白翻,額頭鼻尖可有汗珠,醫護人員往往未及搶救,呼吸心跳就已停止。對這種因末梢血管擴張所造成的急性虛脫,才應稱謂一般所描述的「衝心型腳氣病」。而如本組之暴發性包括致嬰幼兒於非命的急性型,我們認為應稱之為「惡性心腦型腳氣病」為宜。生活實踐和醫療實踐能夠提供很多資料說明腳氣病之症候可因當時、當地硫胺缺乏程度之輕重、緩急、並存因素和所處與流行病學有關的內外因素和客觀條件之不同而可使其症候學有相當大的變化幅度。

本報導組之半數患者僅可在肺動脈區聽到微弱的心音。心律紊亂者16例(51.9%);以過早搏動及二三聯律為主,僅有二例酷似心房纖維性顫動。兩肺底部可聽到囉音者169例(54.5%)。有輕至中度紫紺者132例(42.5%)。僅11例顯肝臟腫大,只占3.5%,這是充血性心力衰竭的一部分表現抑或是因營養不良所致肝細胞變性的結果,尚難斷言。但本型患者病情的發生、發展和轉化均極為迅速,且僅少數病例有輕度肝腫大(右肋下小於3釐米),而臨床檢查並無明顯的心臟擴大,在治療上也未曾使用過對抗心衰的藥物,而病情在這方面也無進一步暴露,故在本組病例中,充血性心衰的證據是缺乏的。此外均查到有各種不同程度的其他維生素缺乏徵象;手足背面及/或頸部之糙皮病表現者52例(16.8%)、舌炎110例(35.5%)、口角靡爛224例(72.2%)、(牙齦炎152例(49.0%)、皮膚乾燥及不同程度的毛角化(下肢較著)161例(51.9%)。全組患者均顯手足及/或全身發涼、腹部膨脹和深淺神經反射消失。值得著重指出,本組病例曾見到49例(15.8%)有臍的靡爛,靡爛由臍中心向外擴散浸及臍周皮膚,呈淡粉紅色並有滲出及出血,經結痂、乾燥有裂隙、有痛癢感,長者8個月未愈,經外塗龍膽紫藥水,滴各種抗菌素液均無效。後發現臍病變外觀及轉化規律和口角炎相似並一致,乃試滴核黃素水濟,5日內即乾燥、結痂、脫落後痊癒,以後也不再復發。故此種臍靡爛或稱臍炎當系核黃素缺乏症的一個表現,尚未見其載諸文獻,故可認為系新發現的一種特殊體徵。本組患者之一般體徵均可於治療後一個月內先後消失,唯過早搏動及腓腸肌壓痛持續時間較久。有10例患者經3年之觀察,一直有過早搏動。

3、實驗室檢查:本組病例,大多顯輕度貧血,血紅蛋白8-11克,紅細胞300-400萬,白細胞計數及分類則大致正常。糞有蛔蟲卵者245例(79.0%);有鉤蟲卵者51例(16.4%)。尿常規檢查均正常。56例曾做腦脊液常規檢查均無異常發現(淋巴細胞個別例可多達8個,但絕無多核細胞發現)。限於當時條件未能測定血丙酮酸含量、血鉀定量或血清蛋白檢查等。

三、治療方法和結果:本組病例均採用綜合性治療,包括一般急救和不同方法的大劑量硫胺療法;

1、一般急救療法:本組病例曾全部使用,包括;(1)休克體位、保曖、針刺人中和人工呼吸;(2)尼可剎米及安鈉加交替肌注,每15-60分鐘1次,直至清醒或死亡;(3)複合維生素B液(每2毫升內含硫胺10毫克、核黃素03毫克、尼克酰胺10毫克、泛酸鈉4毫克)4毫升肌注,每日3次、5日後2次、10日後1次,15日後改為口服複合維生素B片,3片每日3次;(450%葡萄糖液40-60毫升混合抗壞血酸500毫克靜脈注射,每2小時1次,連用3次後改為每8小時1次、3日後每12小時1次、6日後每日1次,10日後停止注射改為口服抗壞血酸片100毫克,每日3次;(525%葡萄糖40毫升由股動脈向心注射,每40-60分鐘1次,直至收期血壓穩定在90毫米汞柱左右。

工地醫院當時急救工作開始時,曾對患者當時處境與膳食情況做過一些調查和分析,著手就使用複合維生素B肌注和抗壞血酸葡萄糖靜注就是當時思想傾向的明證,但我們對本病之暴發型原來可只聞其名而從未見其實,尤其未曾想到過在臨床上竟有如本組病例之如此兇險者!故對開始階段數量的病例,僅使用此5項在當時認為還是比較全面的急救療法,曾希冀患者很快蘇醒並糾正休克,實踐證明,不僅未達預期的目的,卻也未能使1例患者獲救!並且有相當數量的患者就是在靜注葡萄糖時呼吸心跳停止。情況兇險!責任沈重!教訓慘痛!關鍵時刻,筆者忽然猛省,回憶業師鄒蔭方教授曾講述解放前在上海,曾有一些外觀看來體質並不壞的拉車工人,在緊張的強重體力勞動中突然跌倒死亡者,後確診為暴發型腳氣病。經鄒蔭方教授啟發和當時的險情,迫使我們急切採用大劑量硫胺療法。

2、大劑量硫胺療法:根據採用方法不同,分做以下三組:(1)鹽酸硫胺500毫克肌注組:每2小時肌注1次,共用3次。依此法共治療34例,死亡27例,死亡率為796%,均在第1次注射後10-90分鐘內死亡,故死亡例只肌注硫胺1次,其中8例由昏迷轉入躁動後30分鐘左右又昏迷死亡。獲救的7例,均於注射硫胺1-3小時後開始躁動不安及呼喊,經過3小時左右轉為安靜嗜睡,又隔1-3小時後方始逐漸清醒,清醒後,患者精神極度抑鬱,表現極為痛苦和疲乏。(2)鹽酸硫胺500毫克混合50%葡萄糖液40毫升靜脈注射組:緩注10分鐘,每2小時1次,共用3次。依此法共治療119例,死亡18例,死亡率為15.1%,均在第1次注射後10-60分鐘內死亡,故死亡病例只靜注硫胺1次。本組患者一旦轉入躁動,就無死亡者。獲救的患者,在第1次靜注硫胺後60分鐘左右,出現躁動之後,複經1-2小時漸轉嗜睡,又經2小時左右後清醒,均表現抑鬱、痛苦和疲乏。(3)鹽酸硫胺500毫克混合25%葡萄糖液40毫升由股動脈向心注射組:只注射1次。依此法共治療157例,死亡6例,死亡率為3.8%,未獲救者均於注射硫胺後5-20分鐘內死亡。治癒的病例均於注射硫胺後30分鐘左右開始出現歎息、翻身、乃至突然坐起、張望四周、有如大夢初醒,均表現抑鬱、痛苦和疲乏。本組患者多在1-2小時內清醒,部分病例在恢復過程中曾出現情緒煩躁、輾轉反側、但均無躁動現象。

以上三組共310例,共死亡51例,總的死亡率為16.5%。上述三組的治療,除採用大劑量硫胺的注射方法不同外,其他治療則完全相同,但三組的療效差別極為明顯,說明大劑量硫胺的給藥方法對本病之預後起到決定性作用。我們認為發病後救治愈早並採用大劑量硫胺從股動脈向心注射的療效最為顯著。

討論和結語

一、惡性心腦型腳氣病的發病機制:本組患者之所以在發病當時尚在堅持操作強重體力勞動且均系在勞動過程中急性發病,就是因為他們素有良好體質而無明顯消瘦,尚且未及形成一般臨床上所稱謂的;症候局限在神經肌肉系統為主的所謂「乾型」、合併有明顯水腫的所謂「濕型」以及以心機能不全為主的「心型腳氣病」之故(4)。也正是因為他們素具某些優秀的自然條件包括忍辱負重的堅持性和遭受重壓時表現突出毅力精神領域的成熟性,故此才造成本組惡性腦型腳氣病這個非等同於一般文獻(168914)所描述的特型出現。僅半數患者顯兩下肢輕度凹陷性水腫,當與膳食中長期缺乏或無蛋白質及其原有體質本身長期遭受消耗有關。注射強心劑、呼吸興奮劑、靜脈乃至有暫時升壓作用的動脈內注射大劑量高滲葡萄糖液等均未能使本組患者得救,且曾有相當數量的類似患者就在注射葡萄糖液的當時呼吸心跳停止!實踐發人深省,我們曾疑慮在機體的酶系統遭受急劇破壞的當時,使用強心劑和葡萄糖液不只無益還可能有害甚至促成呼吸心跳停止加速死亡遺憾地是限於當時條件,實難做縱深探討。全組病例雖進入深度昏迷也無多汗、四肢震顫或驚厥等,加之對此急救療法無效,當可排除營養性低血糖性昏迷或一般原因之休克。從採用大劑量硫胺的療效來看,可以斷定本組患者系在硫胺逐漸地、隱匿地缺乏的基礎上,在機體極盡適應、調整、應激和緩衝之能事後,因促突破病變因素的出現,使重度的硫胺缺乏轉化為迅猛地突然性加劇,在臨床上就暴發出有如本組患者所表現的兇險的心腦症候群。

腳氣病的主要症狀雖然大同,但其表現也會一個年份和另一個年份,一個地方和另一個地方可能存在小異乃至大異。其顯然差異主要由硫胺缺乏、耗損和需求的輕、重、緩、急程度所決定,而且也和其他並存因素例如酗酒、感染、高溫(或低溫寒冷)作業和體力急劇消耗等均密切相關(7.8)。促成本組患者的突變因素當以長期得不到補充而又在急劇消耗的體質又迅猛地在神經精神高度緊張狀態持續進行極度的急劇消耗之故。即在比較相當短暫的緊迫時間內發生如此劇烈的壓倒式生物物理學和神經體液調節機制的重創性大改變已大為超過機體的適應、緩衝和耐受能力,這種罕見的臨床所見就是機體內外環境的有機統一和調節反射機制所遭受的重創已達到非生命力所能及的程度,猶如正在啟動著的內燃機之突然熄火一般,本組患者之所以如此發病,其癥結就在於此。試想最近幾年在比較發達的國家,曾有一些生活富裕、體格健美的運動員在參加比賽之後尚且可以發生腳氣病,均實事求是地予以報導(8),而本組患者發生此型暴發疾患當也可為臨床家所理解。我國近年來也屢續有所報導(14)。

因為正常的生化活動有賴於各種酶的參與才能進行(271216)。硫胺之噻唑核的鹼性羥基與二分子的磷酸基以酯鍵結合成輔酶型硫胺即硫胺焦磷酸鹽,此活性硫胺在線粒體中對丙酮酸氧化脫羧酶輔酶的丙酮酸脫羧酶、一羰基戌二酸脫氫酶複合體和構成磷酸已糖短路中的轉酮酶三者都有極其重要的代謝作用。醣在細胞內分解時,經無氧酵解所產生的丙酮酸,其進一步氧化就需要這種脫羧酶和脫酸輔酶才能完成,使丙酮酸脫出羧基使成二氧化碳和水,同時釋放大量的能,就是丙酮酸先成乳酸再分解成二氧化碳和水也必須有此酶參與才能完成,這個生物氧化的觸酶即脫羧輔酶就是這個硫胺焦磷酸鹽,故硫胺一旦缺乏,這種酶形成不足及/或難於形成,丙酮酸難於進入三羧迴圈。氧化脫羧作用不能進行,如此不僅醣氧化不完全而且三磷酸腺苷脂肪酸的合成也受阻,這就不僅影響機體的能量供應,而且丙酮酸、一酮戌二酸和乳酸在體內大量堆積,組成細胞的氧化代謝機能發生障礙。丙酮酸等的堆積,對機能危害甚大,以中樞神經和心血管系統首當其衝(458)。此外硫胺缺乏時膽酸脂酶的活性增強,乙酰膽鹼的水介作用加速,當即影響神經傳導。具有三個分子磷酸基的三磷酸硫胺在腦神經中參與一定的機能作用(48)。縱然硫胺與神經機能之間的確切生理機能和作用迄今尚未完全明確,但可肯定腦神經細胞的活動是完全依靠醣的燃燒作為能量來源的(21215)。心肌的活動也是以醣的燃燒做為主要的能量來源,只於必要時,脂肪酸也可提供一定的能量(81215)。本組患者的先發症狀是嚴重的腦神經機能障礙就是此理的有說服力的說明,只當高級神經的營養調節機制對機體的統帥機能發生紊亂和失靈之後,暫時由因硫胺極度缺乏致合成也嚴重受阻的脂肪酸提供能量尚在勉強堅持活動的心肌才比較被動地卻是迅速地隨即發生機能障礙,故本組病例系以「衝腦」為主且在先,「衝心」為輔而在後。

硫胺焦磷酸鹽在神經興奮膜中含量甚為豐富,腦組織受刺激後能釋出硫胺焦磷酸鹽,因之它作為興奮膜之結構成份當然就與其興奮機能自有不可分割的關係,故硫胺缺乏對神經興奮進而對腦神經之整體機能必然影響至大(48)。同時,硫胺做為丙酮酸和一酮戌二酸的脫羧酶,在醣分解和脂代謝中產生出乙酰輔酶A,這種乙酰輔酶A可進入三羧酸迴圈,繼續氧化供能,同時乙酰輔酶A對三磷酸腺苷的產生極為重要(21213),故缺乏硫胺時,即導致心肌收縮能的缺乏,同時因周圍血管擴張造成周圍血管阻力減低,此種血液動力學改變和心機能不全均系心肌因硫胺缺乏所致能量產生障礙之故。故當機體長期缺乏硫胺後,首先是腦神經、其次即心臟這兩個生命器官的機能活動因能量供應缺乏等因素而處於嚴重的進行性損害狀態,如不迅速糾正,則其機能紊亂和形態異常必然處於數變過程中,遇有促成突變的因素,當可發生質變的飛躍。如本組病例所見,發病均系在強重體力勞動過程中並有神經精神重創等明顯誘因,沒想這些因素定能使正在進行體力消耗的機能代謝率又迅猛地增加,對能量的需求也必然地隨之急劇增加,這就促使體內環境更進一步處於總動員之應急狀態。同時在體質極度消耗過程中,醣也必然又大量而迅速地通過各種代謝渠道動員出來燃燒,但體內硫胺的缺乏已達極點,機體已無能進一步提高能量供應,腦、心二生命器官為最大限度地維持原來簡單的機械性體力活動所必須的最低能量要求耗盡後又得不到新的補充,就是在此瞬間,即造成因硫胺缺乏這個癥結所致之生命活動障礙和急性心源性休克為主的綜合病症,臨床表現為深度昏迷和周圍迴圈衰竭,這就是本病惡性心腦型發病機制的關鍵所在。

本組病例均伴有不同程度的核黃素、尼克酸和抗壞血酸的缺乏,設想也會有血鉀的缺乏,這就更加促使機體代謝在許多重要環節上的失常(27910),故而更加降低機體的緩衝應急能力,而促使病情複雜化和病勢嚴重化。故在治療上採取大劑量硫胺的同時,補充其他維生素還是有一定理論基礎的。

二、股動脈向心注射硫胺的療效和機制:基於上述,從代謝角度觀察腳氣病症候的發生系由於丙酮酸、一酮戌二酸和乳酸的急劇堆積和三磷酸腺苷,脂肪酸等產物極度缺乏以及由它們所導致的惡性循環和綜合性不良連鎖反應之結果所造成。為突破這些代謝中的致命性失常,加速丙酮酸氧化以迅速供應機體生命活動所需之能,爭取時間儘快扭轉昏迷和糾正休克快速使用大劑量硫胺實屬必要,故本組病例在搶救時一次均給予硫胺500毫克。開始採用肌注的方法,但死亡率很高(達79.6%),究基原因,可能因患者在重度休克狀態下,局部注射吸收不良,注入的藥物不能及時發揮作用,延誤了僅有的極其有限的生命時間,致重要器官機能未及發生順轉之故。此外,患者出現的躁動也會格外加重已經處於極度衰竭狀態的心、腦負擔(死亡患者中有8例經過躁動後又轉入昏迷而死亡)。既往靜注硫胺曾有發生過敏性休克者(3),故這次肌注失敗後,對改用靜注顧慮重重,後經上級領導機關批准,才使用靜注,使死亡率下降至15.1%,這仍然意味著現場有成批的青壯勞動者死亡。對經過嚴格選擇的病例死亡率尚且如此之高,對其他具有一定因素、隱疾和體質低劣的患者當可不言而喻。難怪遠在1906年日本海軍軍醫高木氏面對當時海軍官兵腳氣病之兇險慘狀而聯想到對日本帝國前途之危害時,能使其心戰膽寒(13)。之後我們又經批准改為從股動脈向心注射的方法,死亡率進一步降至3.8%,肯定了後者在療效上的優越性。用此療法,有如毒毛旋花子素苷解除急性左心衰竭一樣,為患者在15分鐘內可顯奇效,絕大多數在40分鐘內,平均30分鐘左右,臨床開始明顯好轉,如呼吸轉為勻稱,面色由暗灰土色之死相轉為稍帶紅潤,四肢涼度減輕或變溫,瞳孔回縮,角膜反射恢復,心音稍增強,血壓較快回升(原來測不到者,收縮壓可升至50毫米汞柱,甚或可升至90毫米汞柱,舒張壓多在10-0之間)。經股動脈注射死亡的6例,均系發病後3小時才開始急救的,且年齡均在50歲以上,治療失敗可能因救治較晚和年齡較大。本療法之所以優於一般的靜注,設想將藥物直接注入股動脈後,通過快速加壓,借逆血流壓入之溶液能迅速地升高主動脈內的壓力,使處於心源性休克狀態中之主動脈瓣關閉完全,藥物就可隨血流迅速地直入冠狀動脈並立即使其迴圈得到一定程度之改善,心肌活動的能量供應乃隨之獲得初步解決,因此,也就必然地迅速導致周身迴圈的改善,其機能當即得到一定程度之恢復。正因為機體重要器官有了最低要求的血液和必需物質供應,更因在生物氧化中起癥結作用的酶系統迅速新生,乃使代謝失常首先被糾正而生命活動所急切需求之能有所供應後,機體的各種神經反射機制和神經體液調節機制才能以恢復正常的,能動的有機性轉動,使機體因代謝和生命活動機能的嚴重障礙所造成的中樞神經系統、心血管和其他器官系統間遭到急劇破壞的相互關係又重新有機地建立起來。本療法之所以能如此起死回生,就在於大劑量硫胺從股動脈快速加壓逆血流進入機體後能夠迅速地促成這種能動的轉化,實踐證明通過股動脈向心渠道給藥和由靜脈經心肺循環再回心到周身的給藥途徑絕不等同,而大量硫胺迅速地直入冠動脈和中樞神經系統,對處於生物氧化窒息狀態的心腦細胞起有飛躍的質變作用,尤如小劑量的抗生素對細菌是抑制作用,大劑量時可有殺滅作用一樣。故溶液由股動脈向心注射在動力學上所起的作用和頸動脈竇體與主動脈弓內所發生的壓力感受性反射、化學感受性等複雜的神經反射機制(15)的效果同時和作為突破代謝失常的尖兵與原發性動力物質的硫胺暫態、迅速、大量地出現在與生命活動攸關的細胞內所致之良性迴圈和順轉性連鎖反應組合就是本療法之所以獲得予期療效的關鍵所在。

三、輔助療法的意義:對惡性心腦型腳氣病的治療,無一例因本文之一般急救療法獲救,甚至就在靜注葡萄糖時呼吸心跳停止。只有積極使用大劑量硫胺才能挽救生命!但是否在脫羧輔酶系統恢復機能之前,對此型患者靜注高滲葡萄糖液,使用強心劑和呼吸興奮劑有可能促成本型患者呼吸心跳停止,加速死亡?做如是之設想也並非毫無根據(12)(13),概正常空腹血漿含丙酮酸02-2毫克%,含乳酸5-20毫克%,硫胺缺乏患者之血中則大大超過此值。已經證實(1213),就是正常人掇食為一定量的葡萄糖後尚可引起血內丙酮酸和乳酸一時性呈陡直曲線上升,1小時後達到高峰,3小時後方始恢復原來水平(12)。這在硫胺缺乏的患者此陡直曲線升的更高,其峰更陡直,持續時間更久(121316)。故而在硫胺未充分補充,酶系統尚未恢復正常的代謝轉動秩序,脫羧輔酶尚未形成及/或參與活動之前,靜注高滲葡萄糖液只能加劇嚴重危害機體的丙酮酸乳酸的進一步大量堆積而絲毫不能起到一般臨床上所希望的能源作用,確能使心肌加重中毒而停搏,生命中樞因進一步中毒麻痹而致呼吸停止,因強心劑呼吸興奮劑多次使用也只能使機能力竭和疲憊不堪的生命中樞和生命器官複因額外興奮而加劇衰竭,如此對待一個機體的適應,調節、緩衝及應激能力喪失殆盡生命垂危的患者又何以不是加速其死亡!故此只有大劑量使用硫胺後,脫羧輔酶一旦迅速組成開始活動,酶系統之正常機能秩序一旦建立並開始轉動後,再適量使用高滲葡萄糖液才可能有所裨益。我們認為,在搶救暴發型腳氣病時,第一針大劑量硫胺就混合生理鹽水30毫升行股動脈快速加壓向心注射,甚至可混合小劑量(例如5毫升)蒸餾水緩慢靜注當均可收到較諸混合葡萄糖液更為優越和理想的療效。在當時對本組患者採用保暖、休克體位、人工呼吸和補充其他維生素等當有積極作用,但治療中應儘量減少活動,患者以把能量消耗降至最低水平。於此宜指出,若非本病的致命性暴發型者,對硫胺的使用途徑仍以肌肉注射和口服較為安全。

通過大量臨床實踐,我們設想,在臨床上遇到各種病因的垂危患者,當機體的生命活動瀕於熄滅的邊緣,但生命器官尚未發生絕對不可逆性的變化時,可以採用針對股性關鍵藥物直接從向心方向由動脈快速加壓注入主動脈,用之突破關鍵性地和生命攸關的緊要環節,急切促使機體良性迴圈的形成和生物物理學的順轉性連鎖反應,以圖喚醒窒息的生命活動達到爭取時間挽救臨床死亡的目的,這也或許可能成為今後臨床領域值得深入探討的一個新課題。

後記:筆者在此後的臨床工作中,曾用25%葡萄糖60ML加硫胺500MG經股動脈向心注射療法搶救呼吸心跳完全停止、經口對口人工呼吸半小時以上未能復甦的溺水患者,吊死患者,96歲衰老死亡患者各一例。此三例患者均經一次注射後當即復甦,溺水及吊死者均系青年人,呼吸心跳恢復後,當即翻身呼歎一聲「我的媽呀!」96歲老婦完全系因衰老生命器官功能衰竭緩慢進入臨床死亡的。復甦後又生活十天,言談記憶均清晰。呼吸心跳恢復後五小時首次排尿,尿液呈洗肉水狀,限於當時條件未作化驗檢查。

基於上述,筆者有理由設想,由SARS-COV感染所造成的重症急性呼吸窘迫綜合症所造成的大批急性死亡,股動脈向心注射療法很可能具有起死回生之效。一般人認為病毒感染例如乙型肝炎均系全身性疾病在個別器官有較顯著的局部表現,故此SARS除高熱和下呼吸道重症造成呼吸衰竭,很可能心源性休克,腦神經功能調節機制不全,乃至腎功能低下均系造成該病死亡之綜合性原因。如此用本股動脈藥物向心注射療法突破呼吸迴圈衰竭很可能對SARS有挽救生命之效。苟如是,藥物經股動脈向心注射療法就啟動一個搶救各種臨床死亡的新途徑。

 

參考文獻

 

1、上一醫:實用內科學。第6版,474頁,人民衛生出版社,北京,1973

2、中國協和醫學院,生物化學講義。181-183頁,北京,1954

3、陳易新:注射鹽酸硫胺引起過敏性休克一例。中華內科雜誌,57):5931957

4ROBBINS SLPATHOLOGIC BASIS OF DISEASESP497W B SOUNDERS CONIPANY LSA 1974

5GOULD SE PATHOLGY OF THE HEART 2ND ED PP 234500520998CETHOMDS LISA 1960

6、林兆耆等:內科學。483-490頁,人民衛生出版社,北京,1964

7BEATON GHET ALNUTRITION IN PREVENTIVE MEDCINE PP136-45 WHO GENEVA 1976

8、王懋梁譯(日文):腳氣病複現的若干問題。防治研究工作通訊,第348-52頁,湖北省醫學科學院 1978

9Beeson PB, etal :Cecil Textbook of Medicine 14th ed Vol 11 PP 1055, 1372-1313, W. B, Saunders Company LSA 1975

10Davidson S, etal: Human Nutrition and Dietetics 2nd ed PP 433-440, E.S Livingstone LTD London 1963

11、候祥川 營養缺乏病綱要及圖譜。11-13頁,人民衛生出版社,北京,1957

12Canta row A, etal: Clinical Biochemistry, 6th ed PP 667-670, W.B Saunders LISA 1962

13Harris LJ: Vitamins in Theory and Practice, 4th ed PP 40-73, Cambridge press LIK 1955

14、安徽醫學院病理解剖教研組:急性嬰兒腳氣病(附四例屍檢報告)。病理資料彙編第一集,1-4頁,197710月。

15Brobeck JR: Best and Taylors Physiological Basis of medical Practice 9th ed. PP 7-112-132, 9-121-161, The williems and wilkins company LISA 1973

16Bell GH, dtal: Textbook of physiology and Biochemistry 9th ed PP 70-72, 160-170, 441-448, Churchill Livingstone LISA 1976

 

註釋


[i] 本文於1966年經衛生部醫政司批准擬在內科雜誌發表,後因文革驟起以涉及國家機密為由退稿;1980 年改寫本稿;

[ii] 河南醫學院(現鄭州大學)(下同)退休醫師

[iii] 兒科教授

[iv] 內科教授

[v] 內科教授

[vi] 微生物學教授

 

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